¿Por qué una aseguradora podría rechazar el pago de indemnización?

Las compañías aseguradoras reciben una cantidad de dinero de parte del cliente y quedan obligadas en caso de producirse un siniestro o lo que se indique en el contrato, a indemnizar o prestar el servicio convenido por el daño producido.

No obstante, hay causas de rechazo de pago de las indemnizaciones que pueden generar inconformidad al cliente al no obtener los resultados esperados. El problema surge cuando se toma un seguro sin entender claramente los deberes y derechos adquiridos al momento de la firma del contrato hasta su vencimiento.

Consecuencias del incumplimiento de un contrato

Las razones por las cuales la Compañía de Seguro puede dar término anticipado al contrato del seguro, es por incumplimiento de las obligaciones indicadas en el contrato por parte del beneficiario.

A continuación se observa un listado de los deberes que toda persona debe cumplir antes de contratar algún tipo de seguro:

• Informarse, leer detalladamente y a conciencia los documentos que se le presenten para comprender las características de los servicios ofrecidos.
• Informar o declarar de forma clara y sincera los riesgos que desea asegurar, con la finalidad de permitir a la Compañía de Seguros identificar el objeto asegurado y apreciar la extensión de los riesgos que va a asumir.
• Cuidar los bienes asegurados para prevenir la ocurrencia del siniestro.
• No agravar o extender los riesgos asegurados.
• Pagar la prima del seguro, en la forma y plazo convenido con la Compañía aseguradora. El incumplimiento de esta obligación puede liberar a la compañía de su obligación de pagar el siniestro, conforme a las condiciones de la póliza respectiva.
• Conservar los objetos dañados y tomar las medidas necesarias para salvar o recuperar el objeto asegurado o conservar sus restos.
• Informar o denunciar el siniestro de inmediato, indicando sus causas, consecuencias y demás hechos que permitan a la Compañía de Seguros imponerse debidamente una vez ocurrido el suceso.
• Realizar la denuncia del siniestro en la aseguradora de forma online o presencial y en el plazo previsto en la póliza.
• Proporcionar oportunamente a la compañía de seguros o al liquidador de siniestros todos los antecedentes requeridos.

Incumplimiento de las obligaciones del asegurado que genera rechazos de pago

Estos son los motivos más comunes que pueden generar el rechazo de pago del siniestro de los seguros ofrecidos y demandados en el mercado:

1. En el caso de seguros de vehículos motorizados: todas las compañías aseguradoras de vehículos cuentan con ciertas exclusiones a la hora de indemnizar en caso de siniestros. Los principales motivos por los que un seguro podría quedar automáticamente invalidado son los siguientes:

a. El conductor sufre un accidente y no lleva consigo sus documentos de conducir.

b. Conduce bajo los efectos del alcohol o drogas.

c. No deja constancia en Carabineros al momento de sufrir un choque con lesionados o robo total o parcial.

d. No presta ayuda a los accidentados. En caso de atropello o accidente similar, el hecho de no auxiliar al peatón que sufre un atropello, o sale huyendo, para la aseguradora constituye un delito.

2. Compañías de seguros de vida o salud: las aseguradoras que otorgan indemnizaciones en caso de fallecimiento o gastos médicos incurridos por accidentes o enfermedad, exigen determinados trámites o gestiones obligatorias, las cuales al no ser ejecutadas por el cliente, podría generar el rechazo del pago de la indemnización.

· No entregar presupuestos o cotizaciones, comprobantes, recibos, bonos, etc. para solicitar el reembolso de los gastos médicos.

· No presentar informe del médico tratante en casos de seguros de salud o de vida, etc.

· En casos de siniestro, lo recomendable es revisar anticipadamente las condiciones de la póliza de seguro y realizar todas las consultas pertinentes a la compañía o corredor de seguros, según corresponda.

· Omitir o no declarar enfermedades preexistentes.

Existen también casos puntuales en los que una aseguradora puede denegar el pago de la indemnización:

3. Vencimiento de la póliza: si el asegurado deja de pagar las cuotas, en caso de que se trate de un seguro de pago mensual, el contrato perderá su validez.

 Independientemente, del motivo de no pago de las cuotas del seguro, si no es cancelada en el plazo establecido, se producirá el vencimiento de la póliza y los beneficiarios no tendrán cobertura.

4. Casos de fraude: si la compañía considera o comprueba que existe inconsistencia en la veracidad de la documentación y/o datos proporcionados por el asegurado, se denegará el pago de la indemnización.

5. Documentación que presenta errores: todos los documentos presentados deben ser oficiales y acreditados ante notario (en el caso de certificados, por ejemplo). Por lo que entregar documentación médica falsa puede dar lugar al rechazo del pago de siniestro por parte de la aseguradora.

6. Conflictos armados: si el asegurado fallece en el transcurso de una guerra o conflicto similar, la compañía de seguros no abonará el capital asegurado.

7. Ingesta indiscriminada de medicamentos u otras sustancias: la aseguradora no responderá en caso de que se generen complicaciones o efectos secundarios por la ingesta de fármacos de tratamientos de enfermedades psicológicas, uso de narcóticos, o en casos de alcoholismo o drogadicción.

8. Prácticas de deportes de riesgo extremo: es importante que el beneficiario informe previamente a la compañía si participa en competencias de deportes extremos, como por ejemplo: motociclismo o automovilismo, acrobacias aéreas, paracaidismo, submarinismo, montañismo a más de 3.000 metros, entre otros.

9. Lesiones autoinfligidas o intentos de suicidio: la compañía no responderá en caso de consecuencias por intento de suicidio o lesiones autoinfligidas que ocurran cuando el beneficiario esté en estado consciente o no.

Conclusión

Antes de contratar un seguro procure leer detalladamente cada parte de su póliza, a fin de tener total claridad sobre las coberturas y exclusiones correspondientes.

También es muy importante informarse sobre la reputación de la compañía y el seguro que se está contratando para que se ajuste a sus necesidades.

Además, analizar cuál es la cobertura que más conviene, qué deducible ofrece, estar al tanto de las restricciones que tenga y las obligaciones del asegurado.